入館、宿泊体験、スクリーニング、お申し込み受付フォーム

大正寺女子学生会館に入館、宿泊体験、スクリーニングご希望の方は、
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※ 東京福祉大学の入学者以外の方は記入しないで下さい。
  東京福祉大学入学予定者以外の方からの申込は受付ません。
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入館者

お申し込み内容※ 入館申し込み　 宿泊体験 スクリーニング
ふりがな※
「苗字」と「名前」の間にはスペースは入れないでください。
氏名※
「苗字」と「名前」の間にはスペースは入れないでください。

生年月日（西暦） 西暦 年　 月　 日
現住所※ 郵便番号 (例：104-0033)

都道府県名
市区町村名～番地 (例：中央区銀座2-2-2)

マンション名○号室 (例：○○マンション６０１号室)
電話番号※
※半角数字で入力してください。(例：03-3511-××××)

ファックス番号
※半角数字で入力してください。(例：03-3511-××××)
E-mail※ (例：abc@xxxxx.ne.jp)
※必ず半角英数字で入力して下さい。全角文字で入力するとメールが届きません。

E-mail（確認用）※
※確認用にもう一度入力して下さい。コピーはしないで下さい。
東京福祉大学
受験内容※		 入試方法
合格発表日 西暦 年　 月　 日

出身高校 立 高校

ふりがな※
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氏名※
「苗字」と「名前」の間にはスペースは入れないでください。

生年月日 西暦 年　 月　 日
現住所 郵便番号 (例：104-0033)
都道府県名
市区町村名～番地 (例：中央区銀座2-2-2)
マンション名○号室 (例：○○マンション６０１号室)
電話番号
※半角数字で入力してください。(例：03-3511-××××)
勤務先名
(例：株式会社　○○○○　総務課)
勤務先電話番号
※半角数字で入力してください。(例：03-3511-××××)
部屋の種類※ Ａタイプ Ｂタイプ
館費払込方式※ ２回払い １回払い
契約年数※ １年 ２年
通信欄
併願の有無及び内容
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